Verzekeringsfraude

De verzekeraar heeft er belang bij dat hem zo spoedig mogelijk mededeling wordt gedaan van een voorval tegen de gevolgen waarvan hij dekking verleent. Eerst dan is hij in staat zijn uitkeringsplicht naar behoren te beoordelen, schadebeperkende maatregelen aan te wijzen en zo nodig, tegenbewijs te verzamelen.

Volgens de Wet zijn verzekeringnemers en verzekerden verplicht binnen redelijke termijn de verzekeraar alle inlichtingen en bescheiden te verschaffen die voor de verzekeraar van belang zijn om zijn uitkeringsplicht te beoordelen. Als sanctie op verzekeringsfraude kent de Wet dat ieder recht op uitke-ring vervalt als met opzet verzekeringsfraude is gepleegd, tenzij de aard en omvang van de verzekeringsfraude het verval van het recht op uitkering niet rechtvaardigt. Als de verzekeringsfraude jegens de verzekeraar niet vaststaat, kan de verzekeraar in geval van verzekeringsfraude het verval van ieder recht op uitkering alleen bedingen als hij aantoont dat hij door het niet (tijdig) verschaffen van informatie in een redelijk belang is geschaad.

Persoonlijk onderzoek

Als er een redelijke verdenking op verzekeringsfraude tegen een verzekerde bestaat en de verzekeraar niet beschikt over andere mogelijkheden om achter de verzekeringsfraude te komen, kan hij besluiten een persoonlijk onderzoek te gelasten. Bij een persoonlijk onderzoek laat de verzekeraar de verzekerde door bijvoorbeeld een recherchebureau observeren. Ook kan hij besluiten een buurtonderzoek te houden.

Om personen, naar wie een persoonlijk onderzoek wordt ingesteld, te beschermen tegen onnodige inbreuken op de persoonlijke levenssfeer en om gedragingen van verzekeringsmaatschappijen op dit gebied toetsbaar te maken, heeft het Verbond van Verzekeraars de Gedragscode Persoonlijk Onderzoek (hierna: de Gedragscode) opgesteld, welke in werking is getreden op 1 september 1997. De meest recente versie van deze Gedragscode dateert van november 2011.

Als een verzekeraar in strijd met de Gedragscode handelt, is sprake van een ongerechtvaardigde en derhalve onrechtmatige inbreuk op de persoonlijke levenssfeer van de verzekerde. Het met die inbreuk verkregen bewijsmateriaal dient in de rechtszaal buiten beschouwing te worden gelaten als sprake is van bijkomende omstandigheden. De Rechter heeft als bijkomende omstandigheid benoemd dat niet met het doel van de Gedragscode in overeenstemming is, dat een verzekeraar, die de Gedragscode schendt, en aldus in strijd met zijn eigen Gedragscode handelt, het aldus onrechtmatig verkregen bewijsmateriaal toch in de procedure zou kunnen gebruiken.

De verzekeraar heeft er belang bij dat hem zo spoedig mogelijk mededeling wordt gedaan van een voorval tegen de gevolgen waarvan hij dekking verleent. Eerst dan is hij in staat zijn uitkeringsplicht naar behoren te beoordelen, schadebeperkende maatregelen aan te wijzen en zo nodig, tegenbewijs te verzamelen.

Volgens art. 7:941 lid 2 BW zijn verzekeringnemers en verzekerden verplicht binnen redelijke termijn de verzekeraar alle inlichtingen en bescheiden te verschaffen die voor de verzekeraar van belang zijn om zijn uitkeringsplicht te beoordelen. Als sanctie op verzekeringsfraude kent art. 7:941 lid 5 BW dat ieder recht op uitkering vervalt als met opzet verzekeringsfraude is gepleegd, tenzij de misleiding van de verzekeraar het verval van het recht op uitkering niet rechtvaardigt. Als de verzekeringsfraude is vastgesteld, maar niet vaststaat dat de verzekeraar met opzet is misleid, kan de verzekeraar het verval van ieder recht op uitkering alleen bedingen als hij aantoont dat hij door het niet (tijdig) verschaffen van informatie in een redelijk belang is geschaad (art. 7:941 lid 4 BW).

Persoonlijk onderzoek

Als er een redelijke verdenking op verzekeringsfraude tegen een verzekerde bestaat en de verzekeraar niet beschikt over andere mogelijkheden om achter de verzekeringsfraude te komen, kan hij besluiten een persoonlijk onderzoek te gelasten. Bij een persoonlijk onderzoek laat de verzekeraar de verzekerde door bijvoorbeeld een recherchebureau observeren. Ook kan hij besluiten een buurtonderzoek te houden. Aldus maakt de verzekeraar inbreuk op de privacy van de verzekerde, die krachtens allerlei wetten recht heeft op bescherming daarvan.

Het Verbond van Verzekeraars heeft op 1 september 1997 Gedragscodes Persoonlijk Onderzoek in het leven geroepen om personen naar wie een persoonlijk onderzoek wordt ingesteld te beschermen tegen onnodige inbreuken op de persoonlijke levenssfeer en om de gedragingen van verzekeringsmaatschappijen op dit gebied toetsbaar te maken. De laatste Gedragscode op dit gebied dateert van november 2011.

In een richtinggevend arrest van 18 april 2014, ECLI:NL:HR:2014:942, heeft de Hoge Raad, kort samengevat, bepaald dat het in het kader van de verdenking op verzekeringsfraude instellen door een verzekeraar van een persoonlijk onderzoek een inbreuk vormt op het recht op eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer van de verzekerde. Een zodanige inbreuk is in beginsel onrechtmatig. De aanwezigheid van een rechtvaardigingsgrond kan aan een inbreuk het onrechtmatig karakter ontnemen.

Of een dergelijke rechtvaardigingsgrond zich voordoet, kan slechts beoordeeld worden in het licht van de omstandigheden van het geval door tegen elkaar af te wegen enerzijds de ernst van de inbreuk op het recht op eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer en anderzijds de belangen die met de inbreuk makende handelingen redelijkerwijs kunnen worden gediend. In dit verband kunnen, aldus de Hoge Raad, de aard en inhoud van de verzekeringsovereenkomst mede van belang zijn. Met de Gedragscode Persoonlijk Onderzoek heeft het Verbond van Verzekeraars immers beoogd, mede ten behoeve van verzekerden, invulling te geven aan de hiervoor genoemde belangenafweging, met name door het opnemen van de verplichting voor verzekeraars tot het in acht nemen van de beginselen van proportionaliteit en subsidiariteit.

Gelet op de inhoud en opzet van de Gedragscode kan tot uitgangspunt worden genomen dat indien een verzekeraar in het kader van onderzoek naar vermeende verzekeringsfraude in strijd met de Gedragscode handelt, sprake is van een ongerechtvaardigde en derhalve onrechtmatige inbreuk op de persoonlijke levenssfeer van de verzekerde. Eerst indien de conclusie gerechtvaardigd is dat het vragen van (nadere) medewerking van de verzekerde zelf geen zin heeft en er een redelijk vermoeden van verzekeringsfraude bij de verzekeraar is ontstaan, mag in het kader van het onderzoek naar de vermeende verzekeringsfraude overgegaan worden tot het inzetten van het zwaardere middel van het persoonlijk onderzoek, aldus de Hoge Raad.

Indien geen sprake is van een rechtvaardigingsgrond, moet het met die inbreuk verkregen bewijsmateriaal als onrechtmatig verkregen worden aangemerkt. In een civiele procedure geldt niet als algemene regel dat de rechter op bijvoorbeeld in het kader van onderzoek naar verzekeringsfraude, onrechtmatig verkregen bewijs geen acht mag slaan. Het algemeen maatschappelijk belang van de waarheidsvinding, alsmede het belang dat partijen erbij hebben hun stellingen in rechte aannemelijk te kunnen maken, welke belangen mede aan art. 152 Rv ten grondslag liggen, wegen zwaarder dan het belang van uitsluiting van bewijs. Daarvan kan slechts sprake zijn in geval van bijkomende omstandigheden. Van bijkomende omstandigheden was in het door de Hoge Raad getoetste arrest van het Gerechtshof Den Bosch volgens dit Hof sprake. Dit Hof had namelijk als bijkomende omstandigheid het doel van de Gedragscode in aanmerking genomen. Daarmee strookt niet dat in de omstandigheden van dat geval, waarin de verzekeraar dus in het kader van het onderzoek naar vermeende verzekeringsfraude onvoldoende acht had geslagen op het subsidiariteitsbeginsel, in strijd met de Gedragscode verkregen bewijsmateriaal toch kan worden gebruikt.

Het moge duidelijk zijn dat de beoordeling van verzekeringsfraude, de rechtmatigheid van persoonlijke onderzoeken en de daaraan te ontlenen bewijskracht het terrein is van gespecialiseerde verzekeringsadvocaten.

Hebt u behoefte aan advies, aarzel dan niet en neem contact op met één van de advocaten van de sectie Aansprakelijkheid en Verzekering van JPR Advocaten.